Dia Mundial da Saúde

07/04/2017 16:34:00


 O seu plano de saúde não é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que você precisar. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato.

                                                                                 

Quais as diferenças entre os tipos de Plano de Saúde?

 

Planos individuais são contratados pelo consumidor diretamente com a empresa operadora do plano de saúde. Os reajustes das mensalidades são regulados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) que também define regras de cancelamento, trazendo maior segurança para os consumidores.

Planos coletivos são contratados por uma associação, por um sindicato ou por uma empresa de que o consumidor faz parte ou é empregado. Assim, há um intermediário entre o consumidor e a empresa operadora do plano. Podem ser mais baratos no início, mas não são regulados pela ANS em todos os seus aspectos. Então, não possuem regras rígidas para aumentos ou cancelamentos.

 

O que devo observar ao contratar um plano de saúde?

 

Ler o contrato com atenção, verificar as coberturas e se o plano é válidoapenas no município, no estado ou no país.

 

Quais as principais diferenças entre os tipos de cobertura oferecidos?

 

Ambulatorial:não dá direito à internação hospitalar e a procedimentos que precisam de apoio da estrutura hospitalar por período superior a doze horas;

Hospitalar:não cobre consultas e exames feitos fora do ambiente hospitalar;

Hospitalar com obstetrícia:tem as mesmas exclusões do plano hospitalar, mas inclui pré-natal e parto, após 10 meses de carência. Garante cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida e sua inscrição no plano de saúde, sem o cumprimento de carências;

Meu plano é padrão enfermaria e se não houver vaga na hora da internação?

 

Se não houver leito disponível em enfermaria no momento da internação, seu acesso será garantindo em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Você não precisará pagar se a internação for em quarto particular. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.

 

Quais os prazos máximos de carência que podem ser exigidospelos planos?

 

v  Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas;

v  Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias;

v  Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir): 24 meses;

v  Demais situações:180 dias.

 

Então é possível contratar um plano de saúde mesmo com doença ou lesão pré-existente?

 

Sim. Consumidor com doenças e lesões preexistentes tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças.

 

Não há vagapara o atendimento que preciso. E aí?

 

Os prazos máximos são:

v  Urgência e emergência – imediato;

v  Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) - 7 dias;

v  Consulta em outras especialidades - de 10 a 14 dias;

v  Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial - 3 dias;

v  Procedimentos de alta complexidade (PAC) - 21 dias.

 

E os reajustes?

 

Os planos de saúde podem sofrer reajustes anuais. No caso de contratos novos, o valor (percentual) do reajuste é fixado pela ANS. No caso de contratos antigos (contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98), se houver um valor percentual estipulado no contrato, este pode ser utilizado, desde que não seja abusivo. Se nada for dito no contrato, vale o percentual fixado pela ANS. Vale lembrar que os planos coletivos não têm percentual de aumento regulamentado.

 

E o reajuste para os idosos?

 

No caso de aumento por faixa etária, com o Estatuto do Idoso, foram proibidos os aumentos após os 60 anos.

 

Se coincidirem a mudança de faixa etária e o aniversário do plano, o beneficiário terá dois reajustes?

 

Sim. O reajuste por mudança de faixa etária ocorre cada vez que o beneficiário muda de faixa etária pré-definida em contrato.

 

Tenho direito a acompanhante?

 

Crianças, adolescentes e idosos têm direito a um acompanhante no caso de internação, independentemente do tipo de plano. Portadores de necessidades especiais também têm esse direito, se o médico assistente recomendar. Nos outros casos, somente quando houver previsão no contrato.

 

Preciso pagar para ser atendido?

 

Exigir como condição para o atendimento o cheque caução ou outra garantia de pagamento é prática abusiva e crime.

 

Fui demitido. Tenho direito ao plano de saúde da empresa em que trabalhava?

 

Sim. O empregado demitido, sem justa causa, assim como o aposentado que contribuía com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde têm direito a permanecer no plano coletivo da empresa, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozavam antes, desde que passem a assumir o pagamento integral do benefício. O prazo de permanência varia de acordo com o tempo de aposentadoria. Já o empregado demitido poderá permanecer pelo período equivalente a 1/3 do tempo total de pagamento do plano de saúde, sendo o mínimo de seis meses e o máximo de dois anos.

 

O plano é o obrigado a custear a quimioterapia com medicamentos de uso oral?

 

Sim. O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de câncer, a custear a quimioterapia, independentemente de ser em hospital ou em domicílio, com medicamentos de uso oral, se este for o tratamento mais indicado para o paciente, de acordo com a prescrição médica. Além disto, o plano deve fornecer os medicamentos necessários para o controle dos efeitos adversos relacionados ao tratamento quimioterápico.

As cirurgias reconstrutoras das mamas, retiradas em decorrência do câncer, também devem ser custeadas pelo plano de saúde.

 

Dicas para manter sua saúde física e mental:

 

v  Programe o fim de semana. Projetar algo bom provoca mudanças no cérebro, além de aumentar a velocidade dos batimentos cardíacos e diminuir a pressão sanguínea;

v  Utilize uma quantidade maior de protetor solar;

v   Tente quebrar a rotina, faça uma caminhada, visite um amigo, brinque com as crianças, sente em um lugar para observar a natureza. Estas atividades diminuem o estresse e previnem problemas cardíacos;

v  Não beba em excesso. No caso das mulheres, mais de um drinque diário pode aumentar a chance de desenvolver câncer de mama;

v  Atente-se para sua alimentação. Coma devagar e varie sempre os alimentos, evitando o sal que provoca aumento da pressão arterial;

v  Durma o suficiente e beba bastante água para evitar o ganho de peso, a diabetes e a depressão.

 

Exija que seus direitos sejam respeitados. Caso contrário, procure o PROCON CARIOCA ou qualquer órgão de Defesa do Consumidor.


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